Vous avez pris en charge les repas, les médicaments, la mobilité et les conversations, mais il y a encore une chose sur votre liste : la fiche patient.

Les écrire à la fin d'une longue journée peut sembler être une autre tâche qui vous éloigne de ce qui compte le plus : prendre soin des gens.

Dans cet article, vous trouverez tout ce dont vous avez besoin pour les rendre plus faciles et plus efficaces :

Qu'est ce que le fichier patient

Les fichiers patient sont des enregistrements écrits et structurés de tous les événements pertinents, des actions de soutien et des observations concernant le bien-être et les soins d'une personne au cours d'une journée ou d'un quart de travail donné. Ces notes devraient aller au-delà du simple fait que « le résident a pris le petit déjeuner » pour documenter les changements d'humeur, de comportement, de santé et d'interactions.

Pourquoi devriez-vous remplir les fichiers patients :

1. Continuité des soins et communication avec l'équipe
Les soins sont rarement le travail d'une seule personne. Différents soignants, équipes, superviseurs et professionnels externes peuvent tous interagir avec la même personne. Les notes de soins quotidiennes font office de document de « transfert » partagé afin que tout le monde soit sur la même longueur d'onde : ce qui s'est passé, ce qui a changé, ce qui nécessite une attention particulière. lUne note mal rédigée ou mal rédigée signifie que le prochain soignant peut commencer par un angle mort, et des changements importants (par exemple, humeur, appétit, mobilité) peuvent passer inaperçus.

2. Détection précoce des changements et prise en charge personnalisée
L'une des raisons les plus convaincantes de prendre des notes sur les soins quotidiens est qu'elles vous aident à repérer les tendances. Un changement dans les habitudes alimentaires, une nouvelle contusion, une confusion accrue : ces détails sont importants. Sans documentation quotidienne, les petits drapeaux rouges sont perdus. Pour vous, cela signifie la capacité d'agir de manière proactive plutôt que de réagir après coup.

3. Conformité légale, assurance qualité et piste d'audit
Dans de nombreux établissements de soins (soins aux personnes âgées, soutien aux personnes handicapées, soins à domicile), les notes de soins quotidiennes ne sont pas facultatives, elles constituent une exigence réglementaire. Elles servent à prouver ce qui a été fait, par qui et quand. En cas d'incidents ou de visites de supervision, vos notes peuvent être examinées dans le cadre d'une enquête ou d'un audit. Des dossiers médiocres ou manquants peuvent entraîner des responsabilités et des risques.

4. Favorise la prise de décisions éclairées
Les plans de soins évoluent. Si vous vous fiez uniquement à la mémoire ou à la transmission verbale, les détails se perdent. De bonnes notes de soins quotidiens alimentent les réunions d'évaluation, les révisions des plans de soutien et le suivi des objectifs. Ils vous fournissent, à vous et à votre équipe, des informations fiables pour ajuster les soins selon les besoins, par exemple en modifiant les habitudes, en discutant des médicaments ou en orientant vers d'autres services.

5. Renforce la confiance avec les familles et les parties prenantes
Les familles, les tuteurs ou les parties prenantes externes veulent souvent de la transparence. Lorsque les notes de soins quotidiens sont claires, cohérentes et accessibles, vous fournissez une trace visible de votre travail. Cela renforce la confiance et renforce votre professionnalisme.

Structure et exemple de fichier patient

Une bonne note de soin quotidien devrait couvrir les points fondamentaux suivants :

• Date, heure, nom de la personne prise en charge et nom du soignant. Sans cela, la note n'est pas identifiée.
• Ce que la personne a fait: par exemple, les repas consommés, la mobilité/les déplacements, les interactions, l'humeur, les activités quotidiennes.
• Quels soins ont été prodigués: par exemple, aide à la douche et à l'habillage, médicaments administrés, équipement utilisé, observations.
• Comment la personne a réagi ou a changé: Ont-ils eu des difficultés avec une activité ? Y a-t-il eu une amélioration de l'appétit ? L'humeur a-t-elle changé ?
• Tout écart ou incident: Chutes, contusions, changements de comportement, problèmes d'équipement, interactions avec les visiteurs. Il convient de les noter clairement.
• Prochaines étapes ou actions de suivi: Si vous remarquez quelque chose qui doit être surveillé ou si une modification du plan de soins doit être envisagée, signalez-le. Alors que de nombreux modèles se concentrent sur les faits quotidiens, les meilleures notes portent sur ce qui devrait se passer ensuite.
• Un langage clair et objectif: Utilisez une voix active (par exemple, « J'ai aidé John à prendre sa douche à 9 h 15 » plutôt que « douche terminée »), évitez les termes vagues, le jargon ou les abréviations ambiguës.

Bon exemple:

26/10/2020, 8 h 30 — 10 h 00 | Cliente : Mme Smith | Soigneur : A. Johnson
Mme Smith a mangé du porridge et une banane au petit déjeuner (bol plein fini). Elle a été aidée à prendre une douche (barres d'appui usagées ; aucun refus) et à s'habiller ; elle a choisi son chemisier rouge. Après la douche, elle a déclaré que ses jambes étaient « raides » et nous avons effectué 5 minutes d'étirements doux des jambes. À 10 heures, elle était assise dans le salon, lisait le journal et souriait devant une photo de ses petits-enfants. Aucune contusion ou chute n'a été observée. Pression artérielle 132/78. Suivant : Surveillez la raideur des jambes pendant la marche de l'après-midi et vérifiez si les étirements la réduisent.

Celui-ci est efficace car il inclut l'heure, les noms, ce qui a été fait, la façon dont la personne a réagi, des données mesurables, son humeur et ses interactions et les prochaines étapes.

Mauvais exemple:

26/10/20 10 h — Mme Smith se lève, douche terminée, c'est bien.

Cette note manque de détails : pas de nom du soignant, pas de détails sur les repas ou la façon dont la personne a réagi, pas de suivi ni de contexte. Il échoue en tant que document de transfert ou de responsabilisation. Le blog de Birdie répertorie des exemples similaires de « mauvaises notes ».

Meilleures pratiques professionnelles

• Écrivez rapidement: L'enregistrement des notes peu de temps après le changement de travail garantit la précision et réduit les détails manquants.
• S'en tenir aux faits, pas aux interprétations: Utilisez des observations objectives (« Le client a marché 50 m avec une canne ») plutôt que des opinions (« Le client semblait paresseux »).
• Cohérence de la structure: Qu'il s'agisse de suivre un format SOAP, DAR, narratif ou autre, la cohérence aide votre équipe à lire et à utiliser les notes. LogMyCare recommande des formats tels que SOAP.
• Valeur de transfert claire: Structurez la note de manière à ce que le prochain soignant comprenne facilement ce qui a été fait, comment il a réagi, ce qu'il doit regarder.
• Évitez les entrées vagues ou incomplètes: L'un des conseils se lit comme suit : « Si cela n'était pas documenté, cela ne s'est pas produit ».

Modèle de fichier patient

Voici un modèle prêt à l'emploi que vous pouvez copier, coller et personnaliser en fonction de votre environnement (soins à domicile, maison de retraite, vie assistée). Utilisez-le dans Word, Google Docs ou votre système numérique/papier préféré, puis personnalisez les champs en fonction de vos habitudes et de vos objectifs.

Date : _________  Quart de travail/Heure : _________
Nom d'utilisateur du service : _________  Nom du soignant ou du travailleur de soutien : _________
Lieu/Unité : _________  Durée de la session : _________

1. Activités et soutien fournis

• Présence et engagement : ___________________________________________
• Soins personnels (douche, habillage, etc.) : ______________________________
• Mobilité/Activité physique : ______________________________________
• Repas et boissons (quoi, combien, problèmes éventuels) : _______________________
• Activité sociale/de loisir : _________________________________________

2. Observation/Réponse de la personne

• Humeur et comportement : _______________________________________________
• Communication/Interaction (avec les autres) : _________________________
• État physique (peau, mobilité, douleur, fatigue) : ________________________
• État cognitif/mental (vigilance, mémoire, changements d'humeur) : ___________
• Effets du médicament ou du traitement (nom, dose, réaction) : ________________

3. Incidents/Changements importants

• Chutes, ecchymoses, lésions cutanées : __________________________________
• Visiteurs/Contact externe : _______________________________________
• Problèmes liés à l'équipement ou à l'environnement : _________________________________
• Changements de l'état de santé de la personne nécessitant un examen : _______________________

4. Prochaines étapes/Surveillance/Suivi

• Actions immédiates requises : _____________________________________
• Éléments à surveiller (mobilité, appétit, sommeil, humeur) : __________________
• Recommandation ou révision du plan de soins requise par : _____________________________
• Objectif ou note centré sur la personne pour le prochain quart de travail : __________________________

5. Signature
Soignant : _________ Heure : _________
Superviseur (le cas échéant) : _________ Heure : _________

Notes de patient automatisés: Noota

Si la rédaction de notes de soins quotidiennes vous semble une corvée et que vous préférez vous concentrer sur la prestation des soins plutôt que sur leur documentation, l'automatisation de ce processus peut être une grande victoire. Noota est un outil qui vous soulage de ce fardeau et vous donne des notes significatives et utilisables sans avoir à soulever des charges lourdes.

• Enregistrements et transcriptions la conversation ou l'interaction en temps réel, que ce soit en personne, par téléphone ou lors d'un appel vidéo.
• Transforme cette transcription en résumés structurés, en extrayant les moments clés, les décisions, les prochaines étapes et les informations sur lesquelles vous pouvez agir.
• Rend tout consultable, accessible et archivable dans vos systèmes (CRM, outils de projet) afin que rien ne soit perdu ou enterré.
  Dans un environnement de soins, cela signifie qu'au lieu que vous vous efforciez d'écrire ce qui s'est passé pendant le quart de travail, l'assistant le saisit et vous présente l'essentiel.

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