Vous venez de vérifier les signes vitaux, de mettre à jour vos dossiers, de réconforter un patient et de lui remettre des médicaments, mais avant de pouvoir partir, il vous reste encore une tâche à accomplir : les notes de votre infirmière.

Bien exécutés, ils vous simplifient la tâche au lieu de la compliquer.

Dans cet article, vous apprendrez tout ce dont vous avez besoin pour rédiger des notes d'infirmière claires et professionnelles.

Que sont les notes infirmière

Les notes de l'infirmière sont des entrées narratives qui enregistrent ce que font les infirmières, ce qu'elles observent, comment les patients réagissent et quel suivi est requis. Ces notes s'inscrivent dans le cadre du dossier et de la documentation plus généraux du patient, mais se concentrent spécifiquement sur l'épisode des soins infirmiers et le processus infirmier : évaluation, intervention et évaluation.

1. Continuité des soins et communication
Les patients peuvent être pris en charge par différentes infirmières, équipes de soins ou équipes soignantes. Des notes claires de l'infirmière fournissent à l'infirmière suivante ce qui s'est passé, comment le patient a réagi et ce qu'il faut surveiller. La documentation facilite le transfert et la fluidité des transitions entre les soins.

2. Obligations légales, professionnelles et réglementaires
Les notes de votre infirmière font partie du dossier médical légal. Ils indiquent quels soins ont été prodigués, quand et par qui, ce qui est essentiel pour les audits, l'examen de la responsabilité et l'accréditation. En fait, des erreurs ou des omissions dans la documentation sont liées à de nombreuses réclamations en responsabilité.

3. Surveiller les changements et garantir la sécurité des patients
Les notes de l'infirmière rendent compte de l'évolution de l'état du patient, des réponses aux traitements, des signes vitaux et des incidents. Une bonne documentation permet d'identifier la détérioration plus tôt et de prendre des décisions sûres et fondées sur des preuves.

4. Soutenir l'amélioration de la qualité et la planification des soins
Des notes bien rédigées alimentent les plans de soins, les audits, la recherche et l'amélioration de la qualité des établissements. Ils donnent un aperçu de ce qui fonctionne et de ce qui ne fonctionne pas et de la manière dont les soins doivent évoluer.

5. Vous protéger professionnellement
Pour vous, en tant qu'infirmière, des notes claires et complètes défendent votre rôle professionnel : elles démontrent votre évaluation, vos interventions et votre jugement. Une documentation médiocre peut non seulement gêner l'équipe, mais également mettre en danger votre licence ou votre responsabilité.

Structure et exemple de notes infirmière

Chaque note que vous rédigez doit au moins couvrir les éléments essentiels suivants :

• Date et heure, nom et identifiant du patient, nom et titres de compétence de l'infirmière. Sans ces informations, la note n'est pas correctement identifiée.
• Données subjectives — ce que dit le patient (par exemple, « J'ai mal à la poitrine », « Je n'arrive pas à dormir »). Si vous enregistrez les propres mots du patient, mettez-les entre guillemets.
• Données objectives — votre évaluation, vos signes vitaux, les résultats observables (par exemple, BP 140/90, RR 22, taille de la plaie 4 × 6 cm).
• Évaluation/Analyse — votre interprétation professionnelle : quel est le problème, changements que vous avez remarqués, jugement clinique.
• Intervention/Action — ce que vous avez fait : médicaments administrés, plaies nettoyées, orientation, éducation des patients.
• Réponse/Évaluation — comment le patient a réagi : la douleur a-t-elle diminué, son état a-t-il changé, y a-t-il eu des complications ?
• Planifier/Prochaines étapes — que ferez-vous (ou que l'équipe) ferez ensuite : surveillance, suivi, ajustement du plan, orientation.

De nombreuses institutions utilisent des formats standard tels que SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan) ou DAR (Data, Action, Response) pour garantir la cohérence et la clarté des informations.

Un exemple fort:

26/10/20 14h30 | Patient : M. Brown (ID A1234) | Infirmier : J. Smith RN
Subjective : « Ma poitrine est serrée et j'ai plus de mal à respirer que ce matin. »
Objectif : BP 150/92, HR 98, RR 24, SpO₂ 92 % RA. Auscultation pulmonaire : respiration sifflante bilatérale, utilisation modérée des muscles accessoires. Pas de nouvel oedème.
Bilan : Exacerbation présumée de la BPCO, probablement provoquée par l'exposition à la poussière survenue hier.
Action : nébuliseur de salbutamol administré × 2 doses par protocole. Le patient a été informé de la technique de l'inhalateur et des déclencheurs environnementaux. J'ai averti MD et j'ai commandé ABG.
Réponse : Après la deuxième nébulisation, la SpO₂ est passée à 95 %, RR 20, le patient a déclaré « moins d'étanchéité ».
Plan : Poursuivre les examens respiratoires toutes les heures, administrer un nébuliseur toutes les 4 heures par jour, examiner les résultats de l'ABG, alerter l'équipe respiratoire s'il n'y a pas d'amélioration avant le quart de soir.

Exemple faible:

26/10 14 h 30 M. Brown a toujours du mal à respirer. Nébuliseur administré. Je vais regarder.

Modèle de notes infirmière

Voici un modèle prêt à l'emploi que vous pouvez copiez, collez et personnalisez pour votre environnement (service hospitalier, clinique, soins à domicile ou établissement de longue durée). Utilisez-le dans votre dossier médical électronique, votre document Word, Google Doc ou votre système préféré, puis adaptez les champs aux normes de votre établissement.

Note de l'infirmière
Date : _________  Heure : _________
Nom du patient : _________  Numéro du patient/chambre : _________
Nom et titres de compétence de l'infirmière : _________  Unité/Région : _________

Subjective (S) :
Rapports des patients : « _____________________________________________ »
Commentaires supplémentaires : _______________________________________
Contribution de la famille ou du soignant : ___________________________________

Objectif (O) :
Signes vitaux : BP _____/HR _____/RR _____/SpO₂ _____%/Temp _____°C
Évaluation physique : _______________________________________
Laboratoire/imagerie pertinents : _____________________________________
Médicaments administrés : _________________________________
Autres données objectives : _____________________________________

Évaluation (A) :
Analyse infirmière/jugement clinique : ___________________________
Diagnostic infirmier ou problème principal : _________________________

Intervention (I) :
Mesures prises au cours de ce quart de travail/de cette visite :

Enseignement ou soutien aux patients/soignants : ______________________
Collaborations/références : __________________________________

Évaluation (E) :
Réponse du patient à l'intervention : __________________________
Statut modifié/nouvelles découvertes : ______________________________
En l'absence de réponse ou d'effet indésirable : _________________________

Plan (P) :
Prochaines étapes pour les soins infirmiers et l'équipe soignante : _______________________
Surveillance requise (quel paramètre, fréquence) : _____________
Détails du suivi/de la recommandation : _________________________________

Signature : ___________ RN/LPN  Heure : _______

Notes infirmière automatisées : Noota

Et si, au contraire, vous pouviez automatiser une grande partie de cette documentation, concentrez-vous sur la personne en face de vous et repartez avec des notes qui répondent à vos normes ? Noota est un outil conçu exactement dans cet objectif.

• Enregistre les interactions, que ce soit par appel vidéo ou par réunion en personne, et transcrit l'audio en temps réel.
• Génère automatiquement des résumés structurés de ces interactions (décisions, prochaines étapes, réponses des patients, principales observations) afin que vous ne partiez pas d'une page blanche.
• Permet de rechercher et d'archiver vos notes. Vous ne vous contentez pas de produire du texte, vous créez un enregistrement que vous (ou votre équipe) pouvez interroger.
• S'intègre à votre flux de travail : vous pouvez relier les résultats à votre DSE, à votre système de planification des soins ou à votre processus de transfert d'équipe.

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